I crediti ECM saranno accreditati ai primi 200 iscritti.
Saranno accettate ulteriori iscrizioni con rilascio dell'attestato di partecipazione.

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Codfice Fiscale
Cognome Nome
Luogo Nascita Data di Nascita
Sesso M F
Indirizzo abitazione Città
C.A.P. Cell
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Figura Professionale Specializzazione
Ente di appartenenza Inviato dall'Azienda (sponsor)

Convenzionato Dipendente Libero Professionista Privo di Occupazione


Dichiaro di essere dipendente di struttura sanitaria,
di aver ottemperato agli obblighi in materia di informtica all'Ente,
di appartenenza e di aver richiesto ed ottenuto l'autorizzazion e a partecipare all'evento


Dichiaro di non essere dipendente
di struttura sanitarie e/o di non essere soggetto
all'obbligo di segnalazione all'Ente di appartenenza


Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.lgs.196/2003




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